Městský úřad Svitavy
odbor správních činností - matrika
T.G. Masaryka 5/35
568 02  Svitavy

						                  Ve Svitavách dne ……………………………………..

Žádost o změnu jména - příjmení

Žádám o povolení změny svého jména - příjmení

jméno (popř. jména)  a příjmení ...…..........................................................………………………...............................,

rodné příjmení  ………………………………………………………..………………………………………………..,

datum a místo narození	.............................…………………………………................................................................,

trvale bytem .......................................................................................................................……………………………,

rodné číslo ……………………………………………………, státní občanství………………………………………,

doklad totožnosti OP, CD č. ……………………….vydán kým……………………..dne……………………………

na nové jméno - příjmení		...........................................................................  .

Odůvodnění žádosti: (v případě nedostatku místa pokračujte na druhé straně)

								    .................................................
									vlastnoruční podpis

Přílohy:
1. rodný list, oddací list
2. doklad o stát. občanství
3. rozsudek o rozvodu u rozvedeného	
4. úmrtní list u ovdovělého	
5. občanský průkaz

Městský úřad Svitavy
odbor správních činností - matrika
T.G. Masaryka 5/35
568 02  Svitavy

						                   	Ve Svitavách dne ………………………………..

Žádost o změnu jména - příjmení nezletilého dítěte

Žádám o povolení změny  jména - příjmení pro své nezletilé dítě

jméno, příjmení dítěte	..............................................................................………………………...............................,

datum a místo narození	.............................…………………………………................................................................,

trvale bytem .......................................................................................................................……………………………,

rodné číslo ……………………………………………………, státní občanství………………………………………,

na nové jméno - příjmení		...........................................................................  .

Odůvodnění žádosti: (v případě nedostatku místa pokračujte na druhé straně)

jméno/popř.jména/ a příjmení žadatele: …………….……………………………………….……………...

datum a místo narození……………………………….……………………………………..…………………………

trvale bytem: ……………………………………………………………………………….…………………………..

doklad totožnosti OP, CD č. ……………………….vydán kým……………………..dne……………………………

							..............................................................
                                                                                      		   podpis žadatele
	
jméno/popř.jména/ a příjmení žadatele: …………….……………………………………….……………...

datum a místo narození……………………………….……………………………………..…………………………

trvale bytem: ……………………………………………………………………………….…………………………..

doklad totožnosti OP, CD č. ……………………….vydán kým……………………..dne……………………………

							..............................................................
                                                                                         podpis žadatele				

Přílohy									
1. rodný list nezletilého dítěte										
2. doklad o státním občanství České republiky nezletilého dítěte
3. písemný souhlas druhého rodiče, příp.rozhodnutí		
soudu, které by tento souhlas nahradilo
4.vyjádření OSZ dle TP žadatele ke změně příjmení		
5. rozhodnutí o rozvodu manželství rodičů dítěte		
6. oddací list nově uzavřeného manželství
7. rodný list sourozence,narozeného v novém manželství	
8. občanský průkaz rodiče žadatele

Souhlas otce se změnou jména - příjmení svého nezletilého dítěte

V ..................................... dne……………………………..

Souhlasím se změnou jména - příjmení svého nezletilého dítěte:

jméno /popř. jména/ a příjmení	.................................................................................................................……………

datum a místo narození ………………………………………………………………………………………………….

 trvale bytem …………………………………………………………………………………………………………….

rodné číslo ………………………………………………., státní občanství …………………………………………..

na jméno - příjmení			................................................................................………

Prohlašuji, že jsem si vědom toho, že změnou jména - příjmení mého dítěte mi nezanikají práva a povinnosti otce.

							..............................................................			
                                                                                                                 podpis otce

Jméno/popř.jména/ a příjmení ……………………...….……………………………………….…………….

Datum a místo narození……………………….……….……………………………………..…………………………

Trvalé bytem: ……………………………………………………………………………….…………………………..

Doklad totožnosti OP, CD č. ……………………….vydán kým……………………..dne….…………………………

Ověření podpisu notářem nebo matrikou:

Souhlas nezletilého dítěte staršího 12-ti let se změnou jména – příjmení

Ve Svitavách dne …………………………………

Já, 

jméno /popř. jména/ a příjmení	.................................................................................................................……………

datum a místo narození ………………………………………………………………………………………………….

 trvale bytem …………………………………………………………………………………………………………….

rodné číslo ………………………………………………., státní občanství …………………………………………..

souhlasím se změnou svého jména – příjmení

na nové jméno – příjmení ……………………………………………………..

                                                                                          ………………………………………….
                                                                                                                       vlastnoruční   podpis

Doklad totožnosti OP, CD č. ……………………….vydán kým……………………..dne….…………………………

Ověření podpisu notářem nebo matrikou: